Hipovolemik Şok Nedenleri

A .Kan kaybı (hemorajik şok)

Travmaya bağlı eksternal ve internal kanamalar

 Gastrointestinal

Intraabdomınal

Büyük damar yaralanması

 İntakraniyal kanama

Kırıklar

İlaçlar (vazodilatatöler, barbitüratlar)

Spinal kord yaralanması

B . Plazma kaybı

 Yanıklar

Protein kaybedilen  sendromlar (nefrotık sendrom, bağırsak hastalıkları)

Sepsis

C -  Sıvı ve elektrolit kaybı

 Kusma ve ishal

Aşırı diüretik kullanımı

 Aşırı terleme

Endokrin bozukluklar (Diabetik ketoasidoz diabetes insipidus, adrenal yetmezlik)

Kanama ve Şok

Şoka Giriş

Her yıl acil servislere 1 milyondan fazla hasta şok tablosuyla başvurur. Bu başvurularda mortalite oranı %20-50 arasında değişmektedir. Şokun hem mortalitesinin fazla olması hem de tedavide dakikaların dahi öneminin olması tedavinin tanının önüne geçtiği bir tablo olmasına neden olur. Şok; tanım olarak dokuların gereksinimi olan metabolik substratların ve oksijeniri karşılanamaması sonucu ortaya çıkan ve doku perfüzyon bozukluğu ile seyreden akut bir durum olarak tarif edilir.

Şokun Patofizyolojisi

İlk şok terimi ingiliz cerrah Guthrie tarafından 1815'te ekstremitede ateşli silah yaralanması sonrası patofizyolojiyi anlatmak için kullanılmıştır. Daha sonra 1872'de Gross yaralanmış kas dokusu ve vagal uyarının artmasına bağlı salınan sistemik toksinlerle , 1930' da Crıle ve sonra Blalock travma sonrası hipovolemi ile tetiklenen şok tablosunu göstermiştir. Hücresel düzeydeki geri dönüşümsüz hasarlarıma 1940'larda Wigger tarafından açıklanmaya çalışılmıştır. Modern araştırmalar şoktaki patofızyolojiye odaklanmış ve bir kez daha dolaşan sistemik toksinleri gündeme getirmiştir. Yeni olarak ise enflamatuar mediatörlerin mekanizmada asıl rolü oynadığı ileri sürülmüştür.

Şok genel olarak dokuların oksijen gereksinimi ve oksijen sunumu arasındaki dengenin bozulması sonucu ortaya çıkmaktadır. Yetersiz doku perfuzyonu (kanlanması) sonucu gelişen hipoksik ve iskemik zararlanma tetik çekici faktördür. Bu tctik çekici faktörler nedeniyle çeşitli mediatörler salınır. Şokun oluşumuyla çeşitli kompanzasyon mekanizmaları devreye girer. Karotiste yer alan baroreseptörlerdeki gerilim sempatik sinir sistemini aktive eder. Bunun sonucunda arterioler vazokonstrüksıyon (kılcal atardamarlarda daralma) meydana gelir. Bu durum kanın ciltten, kas-iskelet sisteminden, böbrekten kalp ve beyin gibi hayati organlara yönlenmesine neden olur. Sempatik sistemin aktivasyonu aynı zamanda kalp hızının artması demektir. Kalp kontraksiyonun artması ile birlikte kardiyak output (çıkım) artar venöz sistemde oluşan kontraksiyon (daralma) periferde göllenıneyi azaltır. Vazoaktif hormonları: epinefrin, norepinefrin, dopamin ve kortizolürı salınımı artar. Arterioler ve venöz kontraksiyon tetiklcnir. Auti-diürctik horrnonun salınnnı reniri anjioterısiıı sistemini aktive ederek su ve sodyum tutulumunu sağlar. intravasküler hacim yükseltilmeye çalışılır. Bütün bu kompanzasyon mekanizmalarının hedefi koroner ve serebral (kalp ye beyin) kan akımını arttırmaktır. Şok tablosu devam ettikçe bu sistemlerin de yetersiz kalmasıyla dekomparıze döneme girilir.

Şokun Etyolojisi

Etiyolojilerine göre şok dörde ayrılır. Bu ayrım şu şekildedir:

LHipovolemik: Dolaşan hacimdeki yetersizliğe bağlı

2-Kardiyojenik: Kalp pompa yetmezliğine bağlı

3-Distribütif: Damar içi kan dağılımının bozulmasına bağlı

 4-Obstrüktif: Kan akımını engelleyen ekstra kardiyak nedenlere bağlı kanamalara bağlı gelişen hemorajik şokta oluşan kan kaybı nedeniyle kardiyak outputta düşmeye olarak kan dolaşımı bozulur. Kardiyojenik şokta ise kalpte oluşan iskemi, miyopati veya kapak yetmezliğine bağlı kalp pompalamasının yetmezliği söz konusudur Distribütif şokta esas olarak hücresel metabolizma bozulmuştur.. Hücrelerin oksijen sunma kapasiteleri devreden çıkar. Obstrüktif şok kalbin engele bağlı olar tk kardiyak atım hacminin azalması ile oluşur. Nörojenik şokta ise sistemik kontrolun kaybına bağlı vasküler alanda göllenme meydana gelir

Travma ma sonrası gelişen sok tablosu birçok faktörü birlikte bulundurabilir. Başlangıç fazı genelde hemorajiktir ve kanamaya bağlı perfüzyon azalır. Kalp veya spinal kord yaralanması da varsa kardiyojenik  ve nörojenik mekanizmaları da devreye girmesiyle tedaviye yanıtsız hipotansiyon görülebilir Septik şok ise günler içinde gelişir.

Hamilelerde Temel Yaşam Desteği

Gebelerde Kalp Masajı (CPR)

Gebe bir kadında kardiyovasküler bir acil özel bir duruma neden olur. Çünkü gebe, ikinci bir kişiyi yani uterus içindeki bebeği içerir. Bu nedenle gebe bir kadında beklenmeyen bir kardiyovasküler olay olduğunda bebek daima göz önünde bulundurulmalıdır.

 Gebe uterus manuel olarak sola doğru yer değiştirilerek aortokaval kompresyon azaltılır. Vena kavanın kompresyonunu önlemek için gövde sol lateral dekübit pozisyona getirilir. Genel olarak pelvik ve abdominal içeriklerin başa doğru şiftini önlemek için sternumun daha üst kısmına kompresyon yapılmalıdır. Kompresyon noktasının ne kadar yer değiştirmesi gerektiği hakkında kesin bir bilgi yoktur. İlaçlar ve entübasyonda değişiklik yoktur.

Yabancı Cisim Tıkanıklıklarında İlk Yardım

Yabancı cisimler hafif ya da ciddi hava yolu tıkanıklığı yapabilir. Kurtarıcı boğulmakta olan kişide ciddi hava yolu tıkanıklığı belirtilerini tespit etmelidir. Bunlar boğuk öksürük, siyanoz (el ayak gibi uç kısımlarda morarma), konuşamama ya da nefes alamamadır. Eğer hafif bir tıkanıklık var ise kazazede nefes alabiliyorsa ek girişim yapılmaz, kazazede yabancı cismi öksürerek çıkarabilir Tam tıkanıklık varsa hastada evrensel boğulma işareti vardır. Hastaya "Boğuluyor musun'!" diye sorulur. Hasta başıyla konuşamadan onaylıyor ise ciddi hava yolu tıkanıklığı vardır!. Tam tıkanıklık varsa hastada evrensel boğulma işaret vardır.

Bilinci açık ve 1 yaşın üzerindeki çocuklarda ciddi yabancı cisim çıkarılmasında sırta vurma, karın basısı, göğüs basısı birlikte uygulandığında başarı oranı artmaktadır. Karın basısı etkili olmaz ise göğüs basısı tercih edilebilir. Buradaki Önemli nokta 1 yaş altında karın basısı uygulanmamalıdır yaralanmalara yol açabilir. 

Eğer kurtarıcı, şişman hastalarda karın basısı uygulayamıyorsa göğüs basısını kullanmalıdır. Ayrıca gebeliğin ilerleyen dönemlerinde de kurtarıcı göğüs basısı uygulamalıdır. 

Kazazede soluyamıyorsa Heimlich manevrası uygulanır.

Hava Yolu Tıkanıklıkları (Heimlich Manevrası)

 Hava Yolu Tıkanıklıkları

Yetişkinler İçin Heimlich manevrası

* Hastanın arkasına geçilir

* Hasta öne doğru eğilir

* Hastanın iki kürek kemiği arasına 5 kez vurulıır

* Başarılı olunamazsa karına bası uygulanır

* Bir eli yumruk yapılır ve göbek ile göğüs kemiği arasına yerleştirilir

* Diğer el ile bu el kavranır

* İçe, yukarı, geriye doğru kuvvetlice bastırılır

Sırta vurma ve karına bası yöntemleri 5 kere ardışık devam ettirilir.

Heimlich manevrası ayakta ya da yer de yapılabilir. Kendi kendine ya da bir kurtarıcı ile yapılabilir.

Çocuklarda Yabancı Cisim ile Hava yolu Tıkanıklığı

Yabancı cisimlerden kaynaklanan hava yolu tıkanmaları 5 yaş altındaki çocuklarda oldukça sık görülmekte olup, ölümlerin %90'ından daha fazlasından sorumludur. Hastaların %65'inı bebekler oluşturur. Bebeklerde sıvı gıdalar büyük oranda boğulmaya neden olurken, daha büyük yaştaki çocuklarda balon, küçük cisimler, yiyecek maddeleri hava yolunda tıkanmaya neden olurlar.

Çocuk olgularda bir yabancı cismin hava yollarını tıkadığından şüphe ediliyorsa ve ağız boşluğunun incelenmesi sırasında bu yabancı cisim görülemiyorsa; parmakla ağız boşluğunun araştırılması yöntemi önerilmez.

Hava you tıkanıklığı hafif ise hastanın öksürerek hava yolunu temizlemesine izin verilmelidir. Ciddi hava yolu tıkanıklığı var ise:

• Bilincini tamamen kaybetmemiş çocuklarda karın basısı ( Heimlich manevrası) uygulanır. Bebeklerde karına bası organlara zarar verebileceğinden dolayı önerilmemektedir. Bebeklerde, hasta yabancı cismi çıkarıncaya kadar sırta vuru, ardından göğüs basısı uygulanır (en fazla 5 kez).

• Eğer hasta bilincini kaybederse CPR'a başlamalıdır. Ancak soluk vermeden önce ağız içerisine bakılmalıdır Eğer yabancı cisim görülüyorsa çıkarılır. Körlemesine parmak süpürme işlemi yapılmamalıdır Çünkü tıkanmaya yol açan cisim yutak borusuna doğru itilip daha da hasar yapılabilir. Sağlık çalışanları ancak cismi görebiliyorlarsa yabancı cismi çıkarmaya çalışmalıdırlar. Daha sonra kurtarıcı solunum ve ardından kalp masajı gerçekleştirmelidir.

Çocukta Heimlich Manevrası

— Çocuk kucağa alınır ya da diz çökülür.

— Yerde Heimlich için tek el kullanılır.

Çocuklarda Heimlich Manevrasının Uygulanması

BEBEKLERDE HEİMLİCH MANEVRASI

— Karına bası uygulanmaz, göğse bası uygulanır.

— Sırta vurma için tek el kullanılır.

— Göğse bası için iki parmak kullanılır. 

Bebeklerde Heimlich Manevrası

Gebelerde Heimlich Manevrası

Gebelerde heimlich manevrası yapıalacağı zaman biraz daha dikkatli olunması gerekmektedir. Bebeğe zarar verilmemelidir. İlk yardımcı eliyle gebenin karnından tutmamalıdır. Resimde görüldüğü gibi gebelerde heimlich manevrası göğüsten yapılmalıdır.

Bebeklerde ve Çocuklarda Kalp Masajı

Bebeklerde yaş önemli bir özelliktir. Anatomik ve fizyolojik özelliklerinde göz önünde bulundurulması gerekir.

Bebeklerde Kalp Masajı

Genel olarak 8 yaşına kadar olan kazazedelerde kardiyak kompresyon tek elle yapılır. 1 yaş altındaki bebeklerin, bilinçleri açık olsa bile bizimle sözlü diyaloğa giremeyecekleri, bu nedenle de onların aktiviteleri ve görünümlerine bakılarak karar verileceği akılda tutulmalıdır. Eğer hasta cevap vermiyorsa ve hareket etmiyorsa yardım istemek için bağırılır ve CPR'a başlanır. Eğer tek kişi varsa 5 siklüs CPR (yaklaşık 2 dakika) yapar. 30 kalp masajı ve 2 soluk verilir. Daha sonra acil yardım çağrılır ve eğer mümkünse OED temin edilir. Eğer 2 kurtarıcı var ise bir kişi CPR yaparken diğeri hızlı bir şekilde acil yardım çağırır. Eğer travmadan şüpheleniliyorsa ikinci kurtarıcı çocuğun boynunun stabil hale getirilmesine yardımcı olur. Servıkal spinal yaralanması olan çocuk veya infantlar sarsılmamalıdır. Pediatrik olgularda bir yabancı cismin hava yollarını tıkadığından şüphe ediliyorsa ve ağız boşluğunun ınspeksiyon sırasında bu yabancı cisim görülemiyorsa; parmakla ağız boşluğunun araştırılması yöntemi önerilmez. İlk yardım gönüllüsü hava yolunu travma olsun ya da olmasın baş-çenc manevrası ile açmalıdır. Çene itme manevrası ilk yardım gönüllülerine tavsiye edilmemektedir. Sağlık çalışanları ise hava yolunu açarken baş boyun travması olmayan bireylerde baş-çene manevrası uygulayarak, travmaya ait bulgular var ise çene itme hareketi ile hava yolunu açmalıdır. Eğer çene itme manevrası ile hava yolunu açamazsa, baş-çene manevrası ile hava yolunu açılır.

Bebeklerde CPR

Bak-dinle hisset yöntemiyle hastanın nefes alıp almadığı kontrol edilir, ancak bu işlem sırasında 10 saniyeden fazla zaman harcanmaz. Eğer çocuk soluyor ve travmaya ait bulgu yok ise çocuk yan pozisyona çevrilir (recovery pozisyonu). Bu pozisyon hava yolunun açık kalmasını ve yabancı cisimlerin (kusrnuk v.b) hava yoluna kaçma riskini azaltacaktır.

İleri hava yolu cihazlan yerleştirilmemiş kalp durması olan bebek ve çocuklarda eğer 1 kurtarıcı var ise 30 kalp masajından sonra ya da 2 kurtarıcı var ise 15 kalp masajından sonra ağızdan-ağıza ya da bag- mask tekniği kullanılarak 2 soluk verilir.

Bebek ve çocuklarda yapay solunuma dakikada 20 kez olacak şekilde devam edilmelidir. Nabzın değerlendirilmesi 1-8 yaş arasındaki çocuklarda karotis arterinden yapılırken, bir yaş altındaki infant1arda brakial arterden yapılmalıdır.

Yeterli oksijen ve solunumun sağlanmasına rağmen dakikadaki nabız <60 ise ve solukluk. soğukluk. el ve ayak parmaklarında morarma gibi dolaşım bozukluğu bulguları var ise kalp masajına başlanır.

Eğer dakikadaki nabız 60 ve üzerinde ise bebek ya da çocuk nefes almıyorsa kalp masajı yapmadan önce kurtarıcı soluk verilir.

Bebeklerde nabız alımı

İlkyardım gönüllüleri nabız kontrolü yapmayı düşünmemelidir. Öncelikle 2 kurtarıcı soluk verdikten sonra kalp masajına başlamalıdır.

Nabız. 60 ya da üzerinde ama solunumu olmayan ya da yeterli soluyamayan bebek veya çocuğa dakikada 12 - 20 soluk (3-5 saniyede 1 solunum) verilmelidir. Her soluk 1 sanıye sürmeli belirgin göğüs yükselmesi oluşturulmalıdır.

Çocuklarda CPR

Çocuklarda kalp masajı

Çocuklarda temel yaşam desteği

8 yaş üzerindeki çocuklar yeterli toraks kompresyonlarını sağlayabilmek için genç erişkinler olarak ele alınmalı ve tedavi edilmelidir. Sternumu yeteri kadar çöktürebilmek için, iki elle toraks kompresyonu gerekebilir. Bir el ya da iki elin kullanılmasının birbirlerine olan üstünlükleri gösterilmemiştir. Çocuklarda 2 elin kullanılması daha yüksek bir basınç elde edilmesini sağlayacaktır. Çocuklar ile kurtarıcılar  farklı ölçülerde olabilirler. Bu nedenle hem bir el hem de iki el ile göğüs masajı yapılabilir.

1 - 8 yaş arası çocuklarda. toraks kompresyonlarının, tek elle uygulanması konusunda fikir birliği vardır.

Bebeklerde Kalp Masajı

Çocuklarda Kalp Masajı

1 yaş altındaki bebeklerde CPR yaparken gerekirse bebeği ön kol üzerine alarak, aynı zamanda transport u sağlanabilir.

İki başparmak kullanılarak yapılan göğsü kavrayan çift başparmak tekniği iki kurtarıcı için önerilmektedir. Iki elle bebeğin göğsü çevrelenir, göğüs duvarı etrafında parmaklar açılır ve başparmaklar iman tahtasının alt yarısı üzerine yerleştirilir. Başparmaklar ile iman tahtası üzerine basınç uygulayarak kalp masajı gerçekleştirilir. Bu yöntem ile kalbi besleyen kan damarlarına daha fazla oranda kan gitmesi ve daha yüksek kan basıncı sağlandığı tespit edilmiştir.

Kompresyon derinliği erişkin, çocuk ve bebeklerde toraks derinliğinin 1/3'ü olarak tanımlanmıştır.

Toraks kompresyonlarının hızı dakikada 100 civarında olmalıdır.

CPR konusunda eğitilmiş 2 kurtarıcı (sağlık çalışanları, cankurtaran vb) var ise kalp masajı solunum oranı 15 :2 yapılabilir. Çift kurtarıcı için önerilen 15:2 oranı pubErte dönemine kadarki çocuklarda uygulanabilir. 8 yaşın üzerindeki çocuklarda ise 30:2 oranında olmalıdır.